Dernière mise à jour le 08/02/2005
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I- Obligations réglementaires
Loi n° 91-73 du 18 janvier 1991 intégrée dans l'article L10 du Code de Santé Publique :
"Toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B."
L'ensemble du personnel doit être vacciné, y compris le personnel en formation. Le chef d'établissement est tenu de mettre à la disposition de ce personnel les moyens nécessaires à son immunisation. Il a la responsabilité de s'assurer du respect de cette obligation vaccinale.
Arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements assujettis :
- Etablissements ou organismes figurant aux nomenclatures applicables aux établissements sanitaires et sociaux ;
- Services communaux d'hygiène et de santé, entreprises de transport sanitaire, services de médecine du travail, centres et services de médecine préventive scolaire ;
- Etablissements assimilés : blanchisseries, entreprises de pompes funèbres, entreprises de transport de corps avant mise en bière.
Arrêté du 23 août 1991 relatif à la liste des professions de santé assujettis à l'article L10 du Code de Santé Publique.
Arrêté du 26 avril 1999 fixant les nouvelles obligations d'immunisation des personnes visées à l'article L10 du Code de Santé Publique, abrogeant l'arrêté du 6 février 1991.
II- Rappels
- L'hépatite virale B représente la première cause de maladie professionnelle infectieuse pour le personnel de santé. Le VHB est présent dans le sang, le sperme et les sécrétions vaginales, la salive, les larmes, la sueur, les urines.
- Le risque de transmission virale après piqûre ou coupure avec un liquide biologique infecté est évalué à 30% (entre 5 et 40% selon les études) pour le VHB.
- La vaccination est efficace dans 90 à 95% des cas et a permis une réduction spectaculaire depuis 15 ans des hépatites B professionnelles.
III- Prévention
A- Prévention technique
Elle répond à des règles universelles qui reposent sur les 2 notions suivantes :
- Tout liquide biologique est potentiellement contaminant ;
- Les mesures à appliquer sont les mêmes quel que soit le type de produit et quelle que soit son origine.
Ces règles consistent en particulier en une diffusion d'une information claire et objective faite au cours de la formation initiale et régulièrement renouvelée, ainsi qu'une éducation sanitaire :
- Information sur les modalités, les voies de contamination et les moyens de lutte contre la transmission lors de la manipulation de tout produit biologique ou toute activité à risque.
- Respect des règles d'hygiène : interdiction de boire, de manger dans les zones à risque, lavage et séchage soigneux des mains, port d'équipements de protection adapté selon les circonstances (gants, surblouse, masque, lunettes).
- Respect de consignes de sécurité : utilisation de matériel à usage unique, pipetage strictement à la poire.
- Elimination appropriée du matériel souillé : pas de recapuchonnage des aiguilles, conteneur adapté.
- Conduite à tenir en cas de contamination accidentelle.
B- Prévention médicale
- Le virus de l'hépatite B (VHB) appartient au groupe 3 de la classification déterminée en fonction de l'importance du risque infectieux (décret n° 94-352 du 4 mai 1994 et arrêté du 18 juillet 1994). Ce groupe comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l'homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est possible, mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace.
- Le chef d'établissement établit, après avis du médecin du travail, une liste des travailleurs exposés. Ceux-ci sont mis sous surveillance médicale spéciale (SMS) (décret 94-352 du 4 mai 1994). Le dossier médical est conservé pendant au moins 10 ans à compter de la cessation de l'exposition au risque.
1- Visite médicale (embauchage, périodique, reprise…)
- A l'embauche , le médecin du travail contrôle le carnet de vaccination, prescrit les vaccinations et rappels nécessaires. Il recherche l'existence d'une hépatopathie grave ou d'immunodéficience, représentant des contre-indications à l'exposition à des risques infectieux. Il recherche également une contre-indication à la vaccination.
- Au cours des différentes visites systématiques, le médecin du travail recherche les premiers signes d'une atteinte infectieuse, contrôle le maintien de l'immunité, organise une surveillance sérologique particulière si nécessaire.
2- Vaccination
- C'est la seule prévention efficace contre le virus B. Elle confère une protection efficace dans 95% des cas.
- Compte tenu des données épidémiologiques, un nouveau calendrier vaccinal a été retenu par l'arrêté du 26 avril 1999 d'après les conclusions du Comité Technique des Vaccinations (CTV) et du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (CSHPF). Ceux-ci préconisent d'adopter un schéma unique en 3 doses (du type 0–1–6 mois) qui respecte un intervalle d'au moins un mois entre la première et la deuxième dose, la troisième dose pouvant être réalisée entre 5 et 12 mois après la seconde dose (Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 31 du 4 août 1998).
- Le seuil d'Ac antiHBs (IgG) considéré comme protecteur est de 10 mUI/ml.
- Ces mêmes comités proposent de ne plus recommander de rappels systématiques de vaccin contre l'hépatite B au delà des 3 injections du schéma initial. Cependant, pour les personnels assujettis à l'obligation vaccinale, cette attitude doit être modulée en fonction de l'âge de la primo-vaccination :
- Avant l'âge de 25 ans par un schéma en 3 ou 4 doses, aucun rappel n'est à prévoir ;
- Après l'âge de 25 ans et quel que soit le nombre d'injections reçues, si l'on ne dispose pas de résultats d'un dosage des Ac antiHBs montrant une valeur supérieure à 10 mUI/ml, le rappel prévu à 5 ans doit être effectué, suivi d'un contrôle sérologique 1 ou 2 mois après. Si le taux d'Ac antiHBs est supérieur ou égal à 10 mUI/ml, aucun rappel n'est à prévoir. Si le taux est inférieur, le médecin du travail procède à l'évaluation de l'opportunité de doses additionnelles sans excéder un nombre de 6 injections au total (y compris les 3 injections de la première série vaccinale).
La preuve de la vaccination est constituée par la présentation d'une attestation médicale qui doit comporter la dénomination vaccinale, le numéro de lot, les doses et les dates des injections, et la date et le résultat du contrôle du taux des Ac AntiHBs pour les personnes de plus de 25 ans.
IV- Recommandation : Conduite à tenir après accident avec exposition au sang (AES)
A- Mesures générales
Elles reposent sur une évaluation rigoureuse des risques. Elles prennent en compte plusieurs aspects :
- La prévention de l'infection : nettoyage et désinfection de la plaie, rinçage abondant en cas de projection sur les muqueuses (conjonctives) ;
- L'évaluation au cas par cas des risques de transmission virale en fonction de la nature et de la gravité de l'accident, d'une part, et du statut du patient d'autre part ;
- La prescription d'une prophylaxie ;
- La surveillance sérologique et clinique ultérieure adaptée, incluant les aspects médico-légaux ;
- L'analyse des causes de l'accident, la formation et l'information du personnel exposé sur les mesures de prévention.
B- Evaluation du risque et prophylaxie
- En cas d'AES, il est nécessaire de pratiquer un dosage de l'anticorps (Ac) antiHBs, sauf si on dispose d'une sérologie relativement récente (entre 1 et 2 ans).
- En fonction du statut vaccinal de l'accidenté, on peut proposer la conduite à tenir suivante :
- Victime vaccinée et correctement protégée (taux d'Ac antiHBs > 10) : pas de surveillance sérologique ni de prophylaxie quel que soit le statut du patient source.
- Victime vaccinée et non protégée (taux d'Ac antiHBs < 10) ou non vaccinée ou de statut sérologique inconnu :
- Si le patient source est Ag HBs positif : en fonction de l'évaluation du risque de contamination, il est possible de proposer une prophylaxie par injection d'immunoglobulines spécifiques anti VHB, associées à une injection vaccinale dans un autre site, dans les 48 heures après l'accident ;
- Si le patient source est inconnu ou de statut inconnu dans les 48 heures : l'évaluation prend ici encore plus d'importance afin de discuter les immunoglobulines si l'accident est sévère et/ou si le contexte épidémiologique est évocateur, associées à l'injection vaccinale ;
- Si le patient source est Ag HBs négatif : c'est l'occasion d'effectuer un rappel anticipé ou de débuter une vaccination.
C- Suivi sérologique
- L'hépatite B est réparée par le tableau n° 45 du régime général de la Sécurité Sociale (n° 33 du régime agricole) et aucune surveillance n'est indispensable à la réparation sauf pour des travaux non inscrits au tableau.
- La surveillance n'a donc ici pour objectif que la détection précoce d'une infection par le VHB, afin d'assurer le suivi de la personne accidentée et de l'informer du risque de transmission à son entourage et des précautions à prendre. Elle comporte le dosage des transaminases, de l'Ag HBs et de l'Ac antiHBc (IgM) précocement après l'accident, à 3 mois et à 6 mois.
- Dans le cas où une vaccination a été débutée, il est habituel de la poursuivre selon le schéma habituel (J1, J30, J90). Le contrôle du taux d'Ac antiHBs sera pratiqué au plus tôt 3 mois après la primovaccination.
- Compte tenu de l'efficacité de la vaccination, il ne paraît pas justifié de pratiquer des sérologies annuelles systématiques. En revanche, il appartient au médecin du travail de décider d'établir une surveillance adaptée à certains cas particuliers en fonction du risque individuel de faible réponse immunitaire (poids, âge, sexe, tabac) ou à certains postes de travail (actes invasifs à risque, service d'hémodialyse, prise en charge de toxicomanes…).
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