Dernière mise à jour le 06/02/2005
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I - ACCIDENT DE TRAVAIL
A – Définitions (art L 411-1 et L 412-2 du Code de la Sécurité Sociale )
Accident de travail (art L 411-1)
“Est considéré comme accident de travail (AT), quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise.”
Selon la jurisprudence, les arrêts du 20 mars 1952 et du 4 juillet 1952, l 'accident du travail est légalement “caractérisé par l'action violente et soudaine d'une cause extérieure provoquant au cours du travail une lésion de l'organisme humain dans certaines conditions.” L'évolution de la jurisprudence estompe la qualification du fait accidentel extérieur pour préciser que "la brusque apparition au temps et sur le lieu du travail d'une lésion physique constitue à elle seule un accident présumé imputable au travail, sauf preuve que celui-ci y est totalement étranger" (Cour de Cassation, arrêt du 4 novembre 1970).
Cet article institue la présomption d'imputabilité, ce qui signifie que la relation entre les lésions et le travail est admise en faveur du salarié dès lors que la caisse de Sécurité Sociale ou l'employeur ne peut pas fournir la preuve que l'activité professionnelle n'a joué aucun rôle dans l'apparition des lésions.
Enfin, un arrêté de la cours de cassation (2 ème CH/01/07/2003) précise que la lésion corporelle peut-être de nature psychique.
Accident de trajet (art L 411-2)
“Est également considéré comme accident du travail, lorsque la victime ou ses ayants-droit apportent la preuve que l'ensemble des conditions ci-après est rempli ou lorsque l'enquête permet à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes, l'accident survenu à un travailleur, pendant le trajet d'aller et retour entre :
• la résidence principale, une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial et le lieu de travail ;
• le lieu du travail et le restaurant, la cantine ou, d'une manière plus générale, le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas, et dans la mesure où le parcours n'a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l'emploi.”
Le lieu de travail se définit par tout endroit où le subordonné se trouve ou se rend par ordre de l'employeur ou dans l'intérêt de l'entreprise ou encore par la nécessité de son emploi.
Dans le cas de l'accident de trajet, la présomption d'imputabilité n'existe pas. Le salarié doit apporter la preuve de sa bonne foi (constats, témoignages).
B – Modalités de déclaration
1 - Obligations de la victime (art L 441-1 et R441-2 du Code de la Sécurité Sociale )
La victime doit :
• prévenir ou faire prévenir son employeur dans les 24 heures suivant l'accident, sauf cas de force majeure. Si la déclaration ne peut être faite sur le lieu de travail, elle doit être faite par lettre recommandée.
• se rendre chez le praticien de son choix afin de faire établir le certificat médical initial (CMI).
La victime (ou ses ayants droit) peut également directement déclarer l'accident de travail à la CPAM dont elle relève jusqu'à l'expiration de la seconde année qui suit l'accident de travail.
En ce qui concerne le travailleur intérimaire, il doit avertir à la fois son employeur et l'entreprise utilisatrice.
2 - Obligations de l'employeur (art L 441-1, R 441- 3, L 441-4 et L 441-5)
L'employeur est tenu de déclarer tout accident dont il a eu connaissance dans les 48 heures à la CPAM dont relève la victime. La déclaration est faite en 4 exemplaires, un conservé par l'employeur, les trois autres destinés à la CPAM (un pour la CPAM, un pour la CRAM et un pour l'inspection du travail).
Cette obligation de déclaration de tout accident par l'employeur est formelle. Celui-ci ne dispose à cet égard d'aucun pouvoir d'appréciation, il peut seulement, le cas échéant, contester le caractère professionnel de l'accident. Des sanctions sont prévues en cas de défaut ou de retard de déclaration, mais également en cas de déclaration frauduleuse.
Cependant, sous certaines conditions (taille de l'entreprise, fréquence des accidents de travail, efforts de l'entreprise en matière de prévention) certaines entreprises peuvent passer un accord avec la caisse de Sécurité Sociale les autorisant à ne pas déclarer les AT bénins c'est-à-dire sans arrêt de travail, ni soins médicaux. Ceux-ci sont alors enregistrés sur un registre spécial ouvert. Cette procédure réserve tous les droits de la victime en cas d'aggravation éventuelle.
L'employeur délivre á la victime une feuille d'accident de travail en 3 volets ou triptyque qui permet la prise en charge à 100% des consultations, examens et traitements qui sont réglés par un système de tiers payant.
Il remet également à la victime une attestation de salaire.
3 - Obligations du médecin traitant (art L 441-6 et R 441-7)
Le praticien, choisi librement par la victime, établit un CMI indiquant l'identification du médecin et de la victime, la date de l'accident, une description précise des lésions présentées par la victime, l'appréciation de ses suites éventuelles, la durée de l'arrêt de travail nécessaire ou celles des soins sans arrêt.
Le CMI constitue la preuve du préjudice subi par la victime. Il doit mentionner toutes les constatations qui pourraient présenter une importance pour la détermination de l'origine traumatique ou morbide des lésions. Il doit donner toute indication pour que la nature des lésions imputables ou aggravées par I'AT soit sans ambiguïté.
A l'issue de chaque période de soins ou d'arrêt de travail prescrit, le médecin traitant établit un nouveau certificat dit de prolongation. Selon les cas, il peut s'agir d'une prolongation d'arrêt de travail, d'une reprise d'activité avec poursuite des soins pendant une durée précise ou une prolongation des soins actifs en cours.
Lorsque les soins sont terminés, le praticien établit un certificat médical final ou CMF. Celui-ci indique :
• soit une guérison lorsqu'il n'existe pas de séquelle,
• soit une consolidation lorsqu'il existe des séquelles qu'aucune thérapeutique n'est susceptible d'améliorer sauf pour prévenir une aggravation ; dans ce cas, l'assuré est examiné par le médecin conseil de la Sécurité Sociale qui apprécie s'il y a lieu d'envisager une incapacité permanente partielle.
Tous ces certificats médicaux sont établis en deux exemplaires, datés et signés, un exemplaire est adressé par le médecin à la CPAM dans les 24 heures suivant la constatation, et l'autre est remis à la victime. Ces certificats médicaux, comme pour les déclarations de maladies professionnelles, dérogent au secret médical.
Le praticien remplit également les volets 1 et 2 du triptyque remis par l'employeur, il conserve le premier pour le règlement direct de ses honoraires par la CPAM.
En cas de déclaration au-delà du délai habituel, d'apparition tardive des lésions ou de rechute, aucune présomption d'origine ne peut être invoquée par la victime, de même en cas de décès survenu à distance de I'AT. C'est à l'intéressé ou ses ayants droit d'apporter la preuve de cette imputabilité.
C – Réparation
Le principe de réparation des AT est celui de la réparation forfaitaire : seule la perte de capacité de travail est indemnisée sauf cas particulier.
L'indemnisation est faite par la CPAM, si I'AT n'est pas contesté. La caisse primaire dispose d'un délai de 30 jours pour contester le caractère professionnel de l'accident. Si la Caisse n'est pas en mesure dans ce délai, elle informe l'assuré et l'employeur du recours un délai complémentaire de 2 mois. En cas de litige entre la victime, le médecin conseil et le médecin traitant, une expertise est réalisée.
1 - Prestations en nature
Article L 431-1 du Code de la Sécurité Sociale , Circulaire DGR 2784/92 - ENSM 1504/92 du 5 octobre 1992, circulaire DSS/AT/95 n°41 du 4 mai 1995 (annulant et remplaçant la circulaire 209SS du 16 septembre 1949).
Sont pris en charge au titre de I'AT d'une façon générale les frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle et le reclassement de la victime. Ces prestations sont accordées, qu'il y ait ou non-interruption de travail, si elles sont imputables à l'accident et sont nécessaires pour éviter la rechute ou l'aggravation des séquelles. Elles ne sont pas limitées dans le temps et peuvent être prises en charge aussi bien avant qu'après la consolidation. Un accord est nécessaire entre le médecin conseil et le médecin traitant sur la nature des soins.
Ces dispositions sont également valables en cas de rechute d'AT.
2 - Prestations en espèces
Une indemnité journalière est payée à la victime pendant toutes les périodes d'incapacité de travail qui précèdent la guérison ou la consolidation tant pour l'accident initial que pour les rechutes. Elle peut être maintenue en tout ou en partie en cas de reprise d'un travail léger autorisé par le médecin traitant si cette reprise est reconnue par le médecin conseil comme de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure.
Les indemnités journalières sont versées dès le premier jour d'arrêt sans délai de carence de trois jours, sans distinction entre les jours ouvrables et non ouvrables.
Elles sont fixées à 60% du salaire journalier réel les 28 premiers jours avec un maximum établi, et 80 % à partir du 29ème jour pour les salariés du régime général.
Ces indemnités ne sont pas imposables.
3 - Indemnisation de l'incapacité permanente partielle (IPP)
Le taux d'IPP est établi par le médecin conseil selon un barème indicatif d'après la nature de l'infirmité, l'état général, l'âge, les facultés physiques et mentales de la victime tout en tenant compte des infirmités antérieures. Cette évaluation doit faire la part entre ce qui revient à l'état antérieur et ce qui revient à l'AT. Seules les séquelles rattachables à l'AT sont indemnisées sauf cas particulier (aggravation d'un état antérieur) (art L 434-2, R 434-34, R 434-35, et livre IV annexe I, I du Code de la Sécurité Sociale ).
Le taux peut être révisé à la demande de la CPAM, de l'assuré qui doit alors fournir les justificatifs nécessaires ou encore après une rechute (code de la Sécurité Sociale : art L 443-1, R 443-4, R 443-5).
Calcul de la rente (Code de la Sécurité Sociale : art L 434-1 à 3, R 434-1, R 434-2, R 434-5, R 434-6 et R434-36)
• Si l'IPP est inférieure à 10%, une indemnité en capital est attribuée à la victime. Le montant est fonction du taux d'incapacité de la victime et est déterminé par un barème forfaitaire fixé par décret.
• Si l'IPP est supérieure ou égale à 10%, l'indemnité se fait sous forme d'une rente égale au salaire annuel de la victime (limité à un plafond) multiplié par le taux d'IPP préalablement réduit de moitié pour la part ne dépassant pas 50%, et augmenté de moitié pour la part qui excède 50 % :
R = S (IPP/2) si IPP de 10 à 50 %
R = 0,5 S + 1,5 (IPP – 50) S si IPP supérieure à 50%
Cette rente court du lendemain de la date de consolidation de la blessure.
Elle peut être rachetée ou convertie partiellement en capital ou rente viagère à partir d'un délai de 5 ans après consolidation à la demande de la victime.
Elle peut être majorée dans certaines conditions (art L 434-2 et R 434-3), en particulier dans le cas où l'incapacité permanente serait totale et oblige la victime à avoir l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
Cette rente est versée trimestriellement. Elle prend fin si, après examen de révision, le taux d'IPP devient inférieur à 10 %, ou en cas du décès du rentier en l'absence de relation entre le décès et l'AT. Sinon, une rente continue à être versée aux ayants droit (30 % pour le conjoint survivant non remarié, porté à 50 % lorsque le bénéficiaire atteint l'âge de 55 ans ; 15 % pour les deux premiers enfants jusqu'à un âge maximum de 20 ans ; 10 % pour les autres enfants jusqu'à un âge maximum de 20 ans ; 10 % pour chacun des ascendants en charge. L'ensemble des rentes allouées ne peut dépasser 85 %).
Droits annexes liés à une rente correspondant à une IPP supérieure ou égale à 67% : (Code de la Sécurité Sociale : art L 371-1, R 371- 1, L 322-4)
Le titulaire d'une telle rente (IPP ³ 67 %) a droit :
• aux prestations en nature de l'assurance maladie sans limitation de durée pour tout état de maladie,
• aux prestations en nature de l'assurance maternité.
Si I'IPP est supérieure ou égale à 85 %, le droit aux prestations familiales est également maintenu.
Le titulaire bénéficie également d'une exonération du ticket modérateur pour lui-même et ses ayants droit.
D – Rechute (art L 443- 1, L 443-2, R 441-10 et L 441-16 du Code de la Sécurité Sociale )
Elle se caractérise par la survenue d'une aggravation de la lésion imputable à l'accident ou par l'apparition d'une nouvelle lésion imputable à l'accident nécessitant un traitement actif avec ou sans arrêt de travail.
Qu'il s'agisse d'une aggravation de la lésion ou d'une nouvelle lésion résultant de l'accident, la rechute suppose un fait nouveau et implique donc l'apparition d'un phénomène qui se distingue de séquelles normales de la lésion.
La rechute ne peut survenir qu'après la consolidation ou la guérison de l'accident initial ou d'une précédente rechute.
L'assuré doit déposer une demande à sa caisse avec un certificat médical décrivant l'aggravation ou les nouvelles lésions. Il ne bénéficie plus, pour la prise en charge des troubles invoqués lors d'une rechute, de la présomption d'imputabilité.
La reconnaissance de la rechute ouvre les mêmes droits que l'accident initial. Il n'y a cependant pas de cumul entre la rente et les indemnités journalières, celles-ci étant réduites d'un montant correspondant à la “quote-part de rente”.
La rechute prend fin soit par la guérison soit par une consolidation (avec retour à l'état antérieur à la rechute, avec amélioration ou avec aggravation des séquelles), la procédure est alors identique à celle prévue pour l'accident initial.
E - Décès imputé à un accident de travail (art L 442-4 du Code de la Sécurité Sociale )
La notion de présomption d'imputabilité s'applique pour le décès dans les mêmes conditions que l'AT : conséquence d'un fait extérieur, survenant aux temps et lieu de travail, même en l'absence de fait extérieur. Dans ce cas, pour refuser, la CPAM doit apporter la preuve que le décès n'est pas dû à l'activité professionnelle. Le doute entraîne la prise en charge.
Si la cause médicale du décès n'est pas connue avec certitude, l'autopsie sera nécessaire après accord des ayants droit de la victime. Ceux-ci doivent être informés des implications d'un refus car la charge de la preuve est alors inversée : la présomption d'imputabilité en faveur de la victime ne joue plus et il appartient aux ayants droit d'apporter la preuve de l'origine professionnelle du décès.
La rente est reversée aux ayants droit : conjoint, descendants, et ascendants sous réserve de certaines conditions (art L 371- 2, L 434-7 à 13, R 434-11 à 19). Le calcul de la rente est différent et correspond à un pourcentage du salaire annuel de la victime, selon l'ayant droit.
F – Contentieux
Les voies de recours sont différentes selon le type de litige :
• médical : la voie de recours est basée sur l'expertise médicale,
• administratif : la voie de recours relève du contentieux général (Commission de Recours Amiable, Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, Chambre Sociale de la Cour d'Appel, Chambre Sociale de la Cour de Cassation),
• technique : la voie de recours relève alors du contentieux technique (Commission de Recours Amiable, Tribunal du Contentieux de l'Incapacité, Cour Nationale de l'Incapacité et de la Tarification de l'Assurance des Accidents du Travail, Chambre Sociale de la Cour de Cassation).
II – MALADIES PROFESSIONNELLES
A – Définition (art L 461-1 du Code de la Sécurité Sociale )
Une maladie professionnelle est la conséquence directe de l'exposition habituelle d'un travailleur à une nuisance physique, chimique ou biologique au cours de son activité professionnelle.
Certaines maladies professionnelles s'apparentent aux accidents de travail et sont prises en charge comme tels, soit du fait de la brutalité de leur survenue (certaines intoxications aiguës en milieu de travail par exemple), soit parce qu'elles sont la complication d'un accident initial (tétanos après blessure par exemple).
Cependant, les maladies professionnelles sont généralement plutôt d'apparition progressive, difficile à situer dans le temps, elles résultent d'expositions professionnelles modérées mais répétées, souvent complexes et difficiles à caractériser. Il est donc difficile de se baser sur la notion de preuve pour établir dans tous les cas l'origine professionnelle d'une maladie.
B – Modalités de reconnaissance
Pour lever ces difficultés, le droit à réparation se fonde :
• d'une part sur un système de présomption prenant en compte des critères médicaux et techniques de probabilité et des critères administratifs prévus dans des "tableaux" publiés au Journal officiel et régulièrement complétés et modifiés,
• d'autre part sur un système de preuves dont l'appréciation revient au Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP) institué par la loi du 27 janvier 1993. Ce système complémentaire permet maintenant la reconnaissance d'autres affections qui ne rentraient pas dans le cadre des tableaux, avec toutefois certaines limites.
Autres cas
a - Fonctionnaires ou assimilés
Avec quelques particularités, les principes précédents et les tableaux s'appliquent à la fonction publique. La reconnaissance d'une affection contractée en service sera déterminée par la Commission de Réforme.
b - Travailleurs indépendants.
Il n'existe pas de réparation particulière pour les maladies professionnelles qui sont simplement prises en charge au titre de l'assurance maladie. Cependant le travailleur indépendant atteint d'une maladie professionnelle peut bénéficier d'avantages complémentaires dans trois circonstances :
• s'il est couvert pour ce risque par une assurance complémentaire (privée ou auprès du régime général de Sécurité Sociale)
• si l'affection a été acquise lors d'un précédent emploi salarié. Ainsi, certaines maladies respiratoires à révélation tardive (pneumoconioses, cancers) peuvent bénéficier d'une prise en charge par le régime général si elles résultent d'une exposition survenue pendant un emploi salarié antérieur.
• si l'affection résulte d'une exposition à l'amiante (Fond d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante ou FIVA)
C – Procédures de reconnaissance
1 – Obligations de la victime
La victime doit déclarer à son initiative la maladie professionnelle au moyen d'un document normalisé à remettre à la CPAM dont elle dépend (à la Caisse de mutualité sociale agricole ou à l'organisme d'affiliation dans les autres cas).
A cette déclaration, doivent être annexés le certificat médical initial établi par un médecin ainsi que l'attestation de salaire fournie par l'employeur.
Classiquement, cette déclaration doit être faite dans un délai de 15 jours après la cessation du travail ou dans un délai de 3 mois à compter de la date d'entrée en vigueur de modifications ou d'adjonctions apportées aux tableaux. En pratique, aucune déchéance ne sanctionne la non-observation de ces délais, il existe cependant un délai de prescription de 2 ans au-delà duquel la demande ne peut plus être prise en considération.
2 – Obligations du médecin
Le médecin établit et remet à l'assuré le certificat médical indiquant la nature de la maladie et notamment les manifestations constatées pouvant être imputées au risque professionnel, ainsi que les suites probables.
Tout médecin quel que soit son statut et quel que soit son mode d'exercice est concerné par cette procédure de déclaration.
3 – Obligations de la caisse primaire
La caisse adresse une copie de la déclaration et du certificat médical initial à l'Inspection du Travail. Le double de la déclaration de maladie professionnelle, adressé par l'assuré à la caisse primaire, est envoyé à l'employeur qui est ainsi informé officiellement.
Une feuille de soins est remise à la victime pour qu'elle puisse bénéficier du paiement direct des prestations.
A compter de la date de réception de la déclaration de maladie professionnelle, la CPAM dispose d'un délai de 3 mois pour contester le caractère professionnel de la maladie. Si la Caisse n'est pas en mesure de se prononcer dans ce délai, elle informe l'assuré et l'employeur du recours à un délai complémentaire de 3 mois. Elle vérifie le respect des conditions administratives (exposition au risque, délais) par un questionnaire envoyé à l'employeur et à la victime ou par une enquête dite "administrative" auprès des intéressés.
La Caisse soumet obligatoirement pour avis le dossier au service médical. Le médecin-conseil doit répondre à un certain nombre de questions :
• le diagnostic invoqué est-il exact ?
• la maladie présentée figure-t-elle aux tableaux ?
Au terme de cette analyse, si toutes les conditions médicales et administratives sont remplies, l'affection est présumée d'origine professionnelle au titre du 2 ème alinéa de l'article L 461-1 du Code de la Sécurité Sociale.
Dans le cas où le dossier relèverait du CRRMP, le médecin-conseil devra rédiger un rapport circonstancié sur la pathologie présentée et sur ses causes probables.
D – Réparation
Le principe de réparation des maladies professionnelles est le même que pour les AT : prise en charge à 100 % des soins, indemnités journalières particulières en cas d'arrêt de travail, attribution d'un taux d'IPP en cas de séquelles permettant l'attribution d'un capital ou d'une rente.
Il existe un système de réparation pour les pathologies professionnelles liées à l'amiante dans le cadre du FIVA ou Fond d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante ou FIVA. Par ailleurs, sous certaines conditions, les personnes exposées à l'amiante peuvent bénéficier d'une cessation anticipée d'activité.
E – Contentieux
Là encore, comme pour les AT, les voies de recours sont différentes selon le type de litige.
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