Arrêté du 29 mai 1989 pris en application de l'article R. 241-41-3 du code du Travail et fixant le modèle de la fiche d'entreprise et d'établissement établie par le médecin du travail.

(J.O. du 8 juin 1989)

Le ministre du Travail, de l'emploi et de la formation professionnelle,
Sur le rapport du directeur des relations du travail,
Vu le code du Travail, et notamment son article R. 241-41-3
Vu l'avis du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels (commission spécialisée en matière de médecine du travail),
Arrête :

Art. 1er. - La fiche prévue à l'article R. 241-41-3 du code du Travail doit être établie par le médecin du travail conformément au modèle figurant en annexe du présent arrêté.

Art. 2. - Lorsqu'une entreprise comporte plusieurs établissements, il est établi une fiche par établissement.
Si le médecin du travail le juge nécessaire, ou si l'employeur ou le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en fait la demande, les renseignements que comporte la fiche sort présentés pour une ou plusieurs des unités de travail de l'entreprise ou de l'établissement.

Art. 3. - Cette fiche doit être établie pour la première fois :
- avant le 31 décembre 1989 pour les entreprises et établissements de plus de cinquante salariés ;
- avant le 3 1 décembre 1990 pour les entreprises et établissements dont l'effectif est compris entre onze et cinquante salariés.

Art. 4. - Le directeur des relations du travail est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris. le 29 mai 1989.
Pour le ministre et par délégation
Le directeur des relations du travail,
O. Dutheillet de Lamothe

ANNEXE

La fiche étant fondée sur la notion de risque, le médecin du travail lorsqu'il le jugera nécessaire, notamment au regard de la taille ou de la structure de l'entreprise ou de l'établissement concerné, pourra présenter les renseignements que doit comporter la fiche, séparément pour un ou plusieurs secteurs d'activité de l'entreprise ou de l'établissement (comme par exemple : le secteur de production, le secteur administratif, le secteur commercial, le service d'entretien. les zones de stockage et de réception...) dans la mesure où ces unités, relativement homogènes, présentent des risques qui diffèrent de l'une à l'autre.


1. - Renseignements d'ordre général
1. Date d'établissement ou de mise à jour de la fiche par le médecin du travail : ...............
Nom du médecin .. .............

2. Identification de l'entreprise ou de l'établissement pour laquelle est établie la fiche (Indiquer lorsque cela est nécessaire, si les renseignements sont fournis globalement ou détaillés par unité de travail dont les caractéristiques doivent alors être précisées) :
Adresse : ............................................................................
Nature de l'activité ....... ........................................................
Convention collective de référence lorsque celle-ci comporte des clauses particulière en matière de prévention ou de médecine du travail (renseignements fournis par l'employeur) .. ..........................................
L'entreprise oit l'établissement disposent-ils :
d'un CHSCT ? ..........................................
de délégués du personnel ? (renseignements fournis par l'employeur).................

3. Effectifs (nombre de salariés titulaires d'un contrat de travail au 1er janvier de l'année en cours de la quelle la fiche est établie ou mise à jour) concernés par la fiche (renseignements fournis par l'employeur)
effectif total :
Dont : femmes :  ...................................
          hommes .....................................

Il. - Appréciation des risques
1. Facteurs de risques
Pour chacune des rubriques 1.1 à 1.5, préciser la nature du risque puis les effectifs potentiellement exposés, en distinguant les salariés titulaires d'un contrat à durée indéterminée et les travailleurs titulaires d'un contrat à durée déterminée ou intérimaires (3) et, le cas échéant, la surveillance médicale spéciale qui en découle. En ce qui concerne les mesures spécifiques à la prévention de ces risques potentiels, elles seront regroupées au chapitre 111.

1. 1. Risques physiques :
Facteurs d'ambiance : thermique, sonore, lumineuse.
Rayonnements : (ultraviolets, laser, infrarouges, rayonnements ionisants).
Poussières, fumées, aérosols vibrations ; autres (par exemple : travaux hyperbares, en salle blanche...
1.2. Risques chimiques :
Nature des risques par référence aux substances utilisées dans l'entreprise et figurant à l'annexe de l'arrêté du 10 octobre 1983 relatif à l'étiquetage
risques d'effets .cancérogènes; mutagènes ; tératogènes. très toxiques toxiques corrosifs irritants
autres risques (exposition multifactorielle notamment).

1.3. Risques infectieux ou parasitaires
Nature des risques par référence, notamment à l'arrêté du 11 juillet 1977 et aux tableaux de maladies professionnelles.

1.4. Risques et contraintes liés à des situations de travail
Posture ;
Manutention
Charge mentale
Travail sur écran
Autres risques (dus par exemple à la multiplicité des lieux de travail, aux déplacements, aux conditions climatiques, au décalage horaire...).

1.5 Risques d'accidents prépondérants
Risques de chutes ; 
Machines dangereuses ;
Risques liés à l'utilisation d'engins mobiles et d'appareils de levage ;
Risques électriques ; 
Risques d'explosion ou d'incendie ;
Autres risques.

2. Conditions générales de travail

2.1 Temps de travail
Travail de nuit ;
Travail posté ; 
Travail en alternance. (Indiquer les durées du travail pratiquées dans l'entreprise et les effectifs concernés.)

2.2 Installations générales (description sommaire et évaluation de l'état d'entretien)
Caractéristiques des locaux de travail ;
Existence d'équipements sociaux : salle de repos, réfectoire, restaurant d'entreprise, distributeurs de boissons.

2.3 Hygiène générale (description et évaluation sommaires)
Dispositifs d'aération, ventilation, conditionnement d'air, chauffage, vestiaires, douches, toilettes...

3. Indicateurs de résultats
(Données connues au cours des douze derniers mois)

3.1 Accidents du travail :
Nombre d'accidents avec arrêt, incapacités professionnelles permanentes, nombre d'enquêtes sur les accidents du travail, taux de fréquence (lorsque ceux-ci sont calculés dans l'entreprise), taux de gravité (lorsque ceux-ci sont calculés dans l'entreprise)
Eléments tirés du registre d'infirmerie. 

3.2 Maladies professionnelles 
Nombre de déclarations :
- sur avis du médecin du travail 
- sur avis d'un autre médecin. 
Nombre de maladies professionnelles reconnues :
- nature de la maladie et tableaux concernés 
- incapacités professionnelles permanentes.

3.3 Maladies à caractère professionnel (art. L. 461-6 du code de la Sécurité sociale)
Nombre de déclarations : faites par le médecin du travail issues d'autres sources. Nature des maladies déclarées.

3.4 Autres pathologies remarquées.

III - Actions tendant à la réduction des risques

Il existe une distinction fondamentale entre la présence de sources de risques potentiels dans l'entreprise ou l'établissement décrits au précédent chapitre et l'exposition effective des salariés concernés à de tels risques. Cette exposition sera d'autant plus limitée qu'auront été mises en oeuvre des actions préventives de diverses natures que la présente rubrique a pour objet de mentionner. Elle sert de grille d'analyse applicable en tant que de besoin à la rubrique 1 du point Il.

Résultats des mesurages et prélèvements disponibles
(Indiquer les dernières données connues et leur date [faire référence notamment à valeurs moyennes ou des valeurs limites d'exposition]).
Mesures de prévention technologique :
(Préciser, en tant que de besoin, s'il s'agit de mesures déjà mises en oeuvre ou préconisées, que celles-ci soient à l'initiative de l'employeur, du médecin du travail ou d'autres préventeurs).
Nature et efficacité de la protection collective
Nature et efficacité de la protection individuelle
Fiches de données de sécurité ;
Diffusion de consignes de sécurité
Etablissement de mesures en cas d'urgence.
Actions spécifiques conduites par le médecin du travail, et notamment
- dispositions essentielles du plan d'activité du médecin du travail concernant l'entreprise (art. R. 241-41-1) ;
- actions menées dans le cadre d'une convention conclue dans le cadre de l'article 13 du décret n' 88-1178 du 28 décembre 1988.
Mesures particulières prises dans le cadre d'un contrat de prévention pris en application d'une convention d'objectif (art. L. 422-5 du code de la Sécurité sociale).
Mesures concernant la formation :
Formation de personnel à la sécurité : moyens, modalités.
Mesures concernant les soins et premiers secours :
- personnel infirmier ;
- secourisme : nombre de personnes formées ; nature de leur formation ; actualisation de la formation.